本溪市医疗保障局

本溪市医疗保障事务服务中心，各县区分局：

为强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，按照《辽宁省医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（辽医保〔2025〕5号）要求，市医保局决定在全市范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。现就有关事项通知如下：

一、开展范围

按照国家医保局要求，省医保局对照国家医保局制定的违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版）以及2024年已下发的问题清单，结合我省医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化，制定了辽宁省定点医疗机构和定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版，见附件）。

各县区分局要组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店对照我省典型问题清单，对本机构2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。时间范围为2023年1月1日至2024年12月31日。

二、工作步骤

（一）定点医药机构开展自查自纠。

按照省医保局统一要求，我市自查自纠工作至2025年3月20日结束。

各县区分局要组织引导辖区内定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠工作。

定点医药机构对照清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要立行立改，对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。通过本次自查自纠工作，深入分析医保基金使用管理中存在的问题和漏洞，完善医保管理制度和流程，建立健全医保基金监管的长效机制。定点医药机构要加强内部管理和监督检查，要加强自我管理，举一反三，针对其他领域常态化开展自查自纠整改工作，确保医保基金安全、合理、有效使用。

市医保服务中心要主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。

（二）报送整改情况。2025年3月20日前，各定点医药机构要向所在地县区分局报送自查自纠整改情况，包括发现的违法违规问题明细、金额以及整改措施等。违法违规使用的医保基金应于3月底前按规定退回。

2025年3月23日前，各县区分局要将本辖区定点医药机构自查自纠工作情况报送市医保局基金监管科。

（三）复核检查。省医保局将定点医药机构自查自纠开展情况，列入2025年度省级医保飞行检查重点内容。各县区分局、市医保服务中心要按各自职能结合日常监管结果、举报线索、费用审核稽核等因素，对各定点医药机构自查自纠工作进行复核，对自查不认真、整改不到位的定点医药机构开展现场检查。2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，对自查自纠不认真、敷衍塞责、隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。

三、工作要求

（一）高度重视。各县区分局要高度重视，严肃认真组织开展医保基金违法违规问题自查自纠工作，持续引导定点医药机构落实自我管理主体责任，主动通过对照自查、自我管理方式，提升医保基金使用规范化水平，降低行政检查、行政处罚对定点医药机构的负面影响。

（二）分类处置。要坚持宽严相济理念，综合运用协议处理与行政处罚等方式，依法分类处置。对于各定点医药机构经自查主动退回违规使用的医保基金，原则上以协议处理为主；对自查自纠后仍存在清单所列违法违规问题的，要严肃处理，从重处罚；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员按规定进行支付资格记分管理。

（三）加强沟通。要充分考虑医疗服务的复杂性和专业性，加强与定点医疗机构自查自纠工作的有效沟通。针对定点医疗机构依据诊疗指南、临床路径、专家共识等提出的意见建议，要组织有关部门和人员认真研究，必要时向市医保局报告。

附件：1.辽宁省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）

            2.辽宁省定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）

 本溪市医疗保障局 

                                                                                                                                                                      2025年2月7日    

.~附件1.辽宁省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）(附件).xlsx

附件2.辽宁省定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）(附件).xls