本溪市人民政府

九三学社本溪市委员会：

贵委提出的《关于构建高效紧密型县域医疗卫生共同体“分级诊疗—双向转诊”制度的提案》（第5032号）收悉。现答复如下：

一、前期工作开展情况

近年来，本溪县、桓仁县开展了紧密型县域医共体建设，始终将构建“分级诊疗—双向转诊”新格局作为医共体建设的核心目标，围绕分级诊疗和双向转诊开展了大量扎实有效的工作，取得阶段性成效。

（一）本溪县强化顶层设计，推动资源下沉，构建医共体“分级诊疗—双向转诊”新格局。一是构建了医共体服务共同体。建立了医共体医疗质量管理中心，从临床、检验、影像等多个角度建立医共体专家组，定期对医共体内成员单位进行督导检查。医共体牵头医院与成员单位签订开放检验、影像等资源共享、上下转诊、同级检验互认、远程诊疗、为公共卫生服务提供技术支撑等协议。县医共体信息化平台初步搭建完成，各项功能模块正式运行。制定了县、乡两级药品目录，要求各机构要在目录内进行药品采购，并向县医共体药事管理中心每月进行报备。通过以上举措确保医共体在县域内医疗、公卫等服务统一，医疗卫生服务均质化。二是推动资源下沉，创新“师带徒”人才下沉模式。制定下发了《本溪满族自治县县域紧密型医共体优质医疗资源下沉方案》，在全县范围内开展了优质医疗资源下沉工作。创新性地举办了“拜师仪式”，从县一院、县中医院选拔20名业务骨干作为带教老师，与乡镇卫生院医师结成“一对一”师徒对子。通过在乡镇卫生院设立专家诊室、张贴专家简历，以及开展专题讲座、教学查房、病例讨论等多种形式，不仅让百姓在家门口看上了“专家号”，更通过“传帮带”为基层培养了一批带不走的医疗人才。截至目前，该项工作已实现常态化运行，并得到了乡镇卫生院和基层群众的好评。三是夯实基层网底，提升医疗服务同质化水平。依托医共体牵头单位的技术优势，持续开展“强基行动”。一方面，加快信息化建设，初步搭建完成县域医共体信息化平台，实现了四家县级医院数据互联互通，并在碱厂镇、清河城镇卫生院及下设村卫生室开展远程心电、远程会诊试点，让数据多跑路、群众少跑腿。另一方面，加强专科能力建设，县医院创建了心血管内科、神经内科等县级临床重点专科，县中医院推进“一中心、两专科”建设。同时，积极开展“优质服务基层行”活动，目前南甸镇卫生院等6家乡镇卫生院已达到基本建设标准，96家村卫生室达到“强基行动”建强标准，基层防病治病和健康管理能力显著提升。四是落实分级诊疗，通过医共体内部的协作机制，逐步建立了分级诊疗秩序。医共体牵头医院为基层预留部分门诊号和住院床位，对基层上转的患者优先安排诊疗和入院；同时，将康复期患者、慢性病患者顺畅地下转至乡镇卫生院。2025年，随着县域医疗服务能力的整体提升，群众就医获得感不断增强，县域内就诊率呈现稳步上升趋势，初步形成了“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局。五是完善首诊，推动家庭医生团队发展。共组建由临床医生、公卫医生、护士、村医组成的家庭医生签约服务团队63个，各签约服务团队结合辖区人群结构和不同健康需求，设计了适宜的个性化签约服务包，优先为65岁以上老年人、农村脱贫人口、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者开展签约服务，提供相应服务，并逐步扩大到全人群。2025年，常住人口签约83768人，农村脱贫人口签约率达到100%，签约工作持续推进。

（二）桓仁县将构建县域有序就医新格局作为医共体建设的核心目标，扎实推进“分级诊疗—双向转诊”工作。一是完善转诊协议，畅通转诊通道。牵头医院（县人民医院）与全部17家成员单位签订了转诊会诊合作协议，明确了分级诊疗及上下转诊的标准和工作流程。制定《家庭医生签约患者转诊绿色通道管理办法》，为签约患者预留20%以上的专家号源和床位资源，确保转诊患者优先就诊、优先检查、优先住院。建立随访制度。出台随访工作制度，对转诊患者做好跟踪接续服务，确保诊疗服务的连续性，不让患者“转出去就没人管”。二是落实首诊，做实家庭医生签约。建立健全了家庭医生首诊制度，明确家庭医生作为签约居民健康“守门人”的职责，负责非急诊就医的首诊接诊、健康评估、分诊转诊协调等工作。组建了“全专联合”家庭医生团队。综合考虑服务能力和覆盖半径，组建了由牵头医院专科医生、乡镇卫生院全科医生、乡村医生、公共卫生医师和护士共同参与的家庭医生团队，深入社区开展签约服务和健康宣教。开通了家庭医生签约患者转诊绿色通道，让签约居民真正感受到“签与不签不一样”。截止到2025年12月初，我县常住人口共签约116069人，签约率为53.49%，已达到全人群签约覆盖率52%；重点人群共签约53183人，签约率为82.38%，已达到重点人群签约覆盖率75%。三是资源共享，支撑基层首诊。建成并投用医学影像、心电诊断、远程会诊三大资源共享中心，实现“基层检查、上级诊断、结果互认”。目前，已有6家乡镇卫生院接通影像远程系统，6家接通心电远程系统。截至2月底，累计开展影像远程会诊105次、心电远程会诊648次、临床远程会诊54次、检验远程会诊305次、护理远程会诊1次。群众在乡镇卫生院拍片、做心电图，县级医院专家实时出具诊断报告，让基层首诊有了技术底气。四是人才下沉，提升承接能力。建立“科对科”包保机制，县人民医院17个临床科室分别包保17家成员单位，派驻中级以上医师进行定期轮岗（至少半年），实现全覆盖。2025年，累计下沉骨干医师120余人，下沉服务517次，开展坐诊、教学查房、业务培训等工作。同时接收基层人员向上培训38人次。通过“师带徒”、专科共建等方式，帮助基层开展新技术、新项目。目前，华来、二棚甸子、沙尖子3家乡镇卫生院已达到“优质服务基层行”推荐标准。五是数据支撑，优化转诊流程。依托医共体信息化平台，双向转诊系统已正式上线运行。通过信息系统，上转患者信息可实时推送至牵头医院，下转患者信息同步推送至家庭医生团队，实现了转诊流程的数字化、规范化管理。

二、目前存在的困难和问题

本溪县、桓仁县在构建高效分级诊疗—双向转诊体系上虽然取得了一些成效，但仍存在一些不足：一是牵头医院与基层机构间的利益共享机制尚不完善，“上转容易下转难”的现象依然存在；二是家庭医生团队中全科医生数量有限，专科医生参与度不够，“签而有约”的含金量有待进一步提升；三是院前急救与院内救治的信息无缝对接还有优化空间；四是居民对家庭医生的信任感和依从性仍需培育，基层首诊习惯尚未完全形成。

三、下一步工作措施与办法

一是探索建立基于服务量的内部结算机制，对于下转患者，牵头医院通过远程会诊、查房指导等方式继续参与治疗，产生的收益合理分配给基层和牵头团队，激发双向转诊内生动力。

二是做实“全专联合”家庭医生团队，完善家庭医生签约服务绩效考核方案，将签约居民的健康管理效果作为核心指标，考核结果与绩效工资、评优评先直接挂钩。

三是推动院前急救信息与院内救治系统互联互通，实现“患者未到、信息先到、专家已候”。

四是依托中心药房和SPD系统，确保基层医疗机构与县级医院用药目录衔接，特别是慢病用药的配齐配全，夯实分级诊疗的药品基础。

本溪市卫生健康委员会

2025年3月 23日